A.I.D.B. Associazione Italiana Docenti Bobath

Il Concetto Bobah

A.I.D.B. Associazione Italiana Docenti Bobath

Assunti teorici sottostanti il Concetto Bobath.
Estratto da: www.IBITA.org
International Bobath Instructors Training Association

( traduzione italiana a cura di Luca Cesana)

Il Concetto Bobath

Il Concetto Bobath è un approccio sul modello del problem solving rivolto alla valutazione ed al trattamento di persone con disturbi della funzione, del movimento e del controllo posturale causati da una lesione del sistema nervoso centrale (IBITA 1996, Panturin 2001, Brock et al 2002, Raine 2006).Questo approccio alla riabilitazione dell’adulto con danno del sistema nervoso centrale deriva dal lavoro di Berta e Karel Bobath e si è evoluto nel corso degli ultimi 50 anni. Il razionale per la sua attuale applicazione si basa in parte sulle attuali conoscenze relative al controllo motorio, all’apprendimento motorio, alla plasticità nervosa e muscolare e conoscenze di biomeccanica. Si basa inoltre sull’esperienza derivante dall’esperienza di riabilitatori esperti e tiene conto dei bisogni e delle aspettative del paziente (Sackett 2000).
Il processo di sviluppo di un insieme di punti il cui scopo è quello di chiarire le assunzioni teoriche attuali è iniziato nel 1996 durante il 12° meeting annuale IBITA.
La sintesi attuale trae spunto da differenti contributi che sono espressi alla fine di questo documento.

Struttura del documento

Principali assunzioni teoriche

1. Promuovere la partecipazione del paziente, attività e deficit sottostanti

2. organizzazione del comportamento umano e controllo motorio

3. Conseguenze derivanti dalla lesione e disfunzioni nell’esecuzione del movimento

4. Recupero

a) Plasticità neurale e muscolare

b) Apprendimento motorio

5. Misurazione degli esiti

Aspetti fondamentali per il lavoro clinico

1. Ragionamento clinico ed analisi del movimento

2. Integrazione tra controllo posturale e movimento orientato ad un compito

3. Utilizzo di afferente sensoriali e propriocettivea: il ruolo della facilitazione

4. La genesi del “tono attivo”

5. Strategie di trattamento

6. Misurazione degli esiti

Principali assunzioni teoriche

Promuovere la partecipazione del paziente , attività e deficit sottostanti

In collaborazione con il paziente i familiari ed il personale di cura lavoriamo per identificare i fattori limitanti e analizzare le attività funzionali rilevanti di cui il paziente ha bisogno per superare i propri limiti. Le nostre abilità cliniche nell’analisi del movimento ci consentono di identificare gli specifici deficit sottostanti che interferiscono con il movimento finalizzato ed il controllo posturale.Questo consente di stabilire obiettivi a breve termine rilevanti, raggiungibili e che solo i deficit sottostanti sono identificati per ottenere la funzione desiderata.Lavorando sulle appropriate attività funzionali in situazioni di vita quotidiana assicura che i fattori contestuali siano tenuti in considerazione e permette di misurare i cambiamenti significativi.
L’importanza dell’utilizzo funzionale del movimento ed il trattamento in situazioni di vita quotidiana è stato sottolineato sin dagli albori del concetto Bobath nel 1977 (Bobath B. 1977).
Sia il concetto Bobath che la Classificazione Internazionale del Funzionamento, Disabilità e Salute (WHO 2001) enfatizzano la globalità del comportamento umano in tutti gli ambiti della vita.
La Disabilità è considerata l’esito di interazioni complesse tra lo stato di salute dell’individuo, fattori personali e fattori ambientali esterni relativi al contesto di vita.
Il Concetto Bobath ha sempre enfatizzato l’individualità dei problemi della persone e la necessità di obiettivi ed interventi terapeutici costruiti sul singolo individuo.

Organizzazione del comportamento umano e controllo motorio

Il comportamento umano implica una interazione tra l’individuo, l’ambiente ed il compito. Quando apprende un compito motorio, l’individuo focalizza la propria attenzione sul compito piuttosto che le sulle specifiche componenti del compito (Woollacott and Shumway-Cook 1990).
Un modello del controllo motorio importante all’interno del concetto Bobath è la Teoria dei Sistemi (Mulder and Hochstenbach 2001).
Questo modello implica tre principali elementi:

• L’esistenza di un sistema non gerarchico ed auto- organizzativo guidato da molteplici input sensoriali

• L’interazione tra processi motori, cognitivi e percettivi

• L’interazione tra contesto ambientale e lo stato dell’organismo modella l’output motorio

Mayston (1999) allarga questi principi a 5 aspetti che devono essere tenuti in considerazione nel controllo del movimento

• Aspetti motori/attività posturale e movimento orientato al compito

• Aspetti sensoriali- attenzione selettiva agli stimoli significativi

• Aspetti cognitivi- Motivazione, giudizio, pianificazione e capacità di problem-solving

• Aspetti percettivo- spaziali e visivi

• Aspetti biomeccanici- meccanismi di controllo neurale e biomeccanico

Massion (1994) presenta un modello del controllo motorio che include il movimento ed il controllo posturale. Questo modello enfatizza l’importanza dell’adattabilità e flessibilità dei sistemi posturali.
L’organizzazione dei sistemi posturali richiede interazione tra forze esterne ( gravità) le componenti meccaniche e cinetiche del corpo, imput multisensoriali e continue risposte adattative di tipo volontario.
Il sistema nervoso centrale funziona tramite un sistema di processi distribuiti. Differenti componenti di un compito sono processate in diverse aree del sistema nervoso attraverso collegamenti in serie ed in parallelo a diversi livelli. I sistemi in parallelo provvedono sia al controllo posturale che al movimento finalizzato.
L’unità organizzativa e coordinativa dell’attività del sistema nervoso centrale è il set neuronale.
I neuroni del set si estendono a vari livelli e lavorano insieme per produrre la funzione. La somma di input eccitatori ed inibitori all’interno del set determina l’output dei pool neuronali rilevanti.
L’architettura muscolare ed il tipo di fibre determinano la risposta motoria (Lieber e Friden 2000). Il controllo posturale è sia anticipatorio che associativo ed è il prodotto di meccanismi anticipatori (feed-forward) ed a feed-back che risultano influenzati dall’apprendimento, dall’esperienza e dagli imput sensoriali (Horak 1991.)
Il controllo anticipatorio attiva gli stabilizzatori del tronco prima del movimento degli arti (Hodges e Richardson 1997, Hodges 2000). Questo tipo di attività posturale anticipatoria consente i movimenti selettivi degli arti. L’allineamento posturale dell’individuo determina le strategie di movimento che risulteranno efficaci ( Forssberg e Hirschfeld 1994, Van der Fitz 1998).
Durante il movimento il controllo posturale associativo ed anticipatorio cooperano in contemporanea.
Mentre gli esatti meccanismi del controllo posturale rimangono sconosciuti, recenti ricerche suggeriscono la presenza di una rappresentazione interna dei movimenti ove la propriocezione è l’elemento essenziale di questa rapresentazione(Mergner et al 2003, Maurer et al 2000, Mergner and Rosemeier 1998, Wolpert et al 1995, Mergner et al 1993).
Alcuni studi suggeriscono l’importanza del talamo nel mantenere questa rappresentazione interna (Karnath et al 2000, Wolpert et al 1998).I meccanismi propriocettivi includono input somatosensoriali, visivi e vestibolari.I segnali somatosensoriali che informano sul senso di posizione afferiscono sia da recettori posti in parti del corpo distali ( piede e mano) che prossimali ( collo e tronco)
( Kavounoudias 2001, Van der Fitz 1998, Allum 1995, Forssberg e Hirschfeld 1994)
Il sistema vestibolare e visivo forniscono informazioni riguardo la verticalità e la posizione del corpo nello spazio ( Keshner 1988, Keshner e Peterson 1995)
Il comportamento motorio efficiente permette all’individuo di scegliere e combinare i movimenti per consentire l’attività funzonale desiderata all’interno di una vasta gamma di condizioni ambientali ( Schmidt 1992)

Conseguenze di una lesione e disfunzione nell’esecuzione del movimento

Le alterazioni neurofisiologiche derivanti dalla lesione del sistema nervoso centrale sono la causa principale della disfunzione del movimento. A causa della natura interattiva del sistema nervoso, anche neuroni distanti dalla lesione mostrano alterazioni nella lorofunzione a seguito della diminuzione dei segnali afferenziali e della riduzione di spine dendritiche ( Nudo, Steward 1989).
Il danno neurologico comporta deficit sia nel controllo motorio che nei processi senso-percettivi. Tali deficit possono essere accompagnati da modificazioni emotivo-comportamentali e cognitive.
Deficit del controllo posturale possono tradursi in un ritardo negli aggiustamenti posturali anticipatori, alterazioni nelle sequenze temporali del movimento, ridotta ampiezza delle risposte posturali ( Dickstein 2004, Slijper 2002, Horak 1984).
I deficit relativi al controllo motorio consistono in plegia-paresi, debolezza e fatica neuromuscolare (Landau e Sharman 2002, Bohannon 1995, Bourbonnais a Van den Noven 1989), perdita di destrezza (Zackowski 2004), attivazione dissinergica di schemi motori ( Bourbonnais 1989) inclusa la co-attivazione di agonisti ed antagonisti (Chae 2002, Dewald e Beer 2001, Kamper e Rymer 2001, Levin 2000, Gracies 1997, Dewald 1995).
Cambiamenti nelle proprietà intrinseche del muscolo producono aumento della stiffness, accorciamento e debolezza (Lieber 2004, Friden e Lieber 2003, Lieber 2003, Lieber e Friden 2002).
La debolezza muscolare a seguito di ictus è riconducibile a molteplici cause ( Andrews e Bohannon 2000)

• Mancanza di eccitazione delle vie motorie discendenti responsabili del movimento volontario ( Kamper e Rymer 2001, Newhman e Hsiao 1999)

• Atrofia delle fibre muscolari e contratture Lieber 2004, Friden e Lieber 2003, Lieber 2003, Lieber e Friden 2002).

• Cambiamenti negli schemi spaziali e temporale di attivazione muscolare con conseguente produzione di una inefficiente relazione tra attivazione elettromiografica e produzione di momento di forza (Kautz e Brown 1998, Davies et al 1996)

• Perdita del funzionamento di alcune unità motorie e cambiamenti nelle proprietà funzionali in altre

Tutti questi deficit conseguenti alla lesione producono difficoltà nella selettività del movimento necessario per una accurata prestazione motoria.
Sebbene l’incremento del tono venga riconosciuto come parte della sindrome del motoneurone superiore, attualmente non viene riconosciuto come la causa principale della disfunzione del movimento (Zackowski 2004, Ada 1988). La spasticità è definita come un fenomeno di alterato controllo sensoriale conseguente ad una lesione del motoneurone superiore che si manifesta come una contrazione involontaria continua o intermittente del muscolo (Burridge 2005).
L’ipertono presenta elementi distintivi di tipo neurologico e non neurologico. Gli elementi di tipo neurologico comprendono l’incapacità a modulare l’attività riflessa durante la contrazione muscolare e l’incapacità a ridurre i livelli di soglia di attivazione (Burne 2005, Thilman 1991).
Gli elementi non neurologici implicano cambiamenti delle proprietà meccaniche passive intrinseche al muscolo. Questi cambiamenti avvengono sia nelle cellule muscolari che nella matrice extracellulare (Lieber et al 2004, Dietz 2003, Dietz and Berger 1983).
Un’importante conseguenza della iniziale perdita della stabilità dinamica è lo sviluppo di meccanismi compensatori. Da un punto di vista funzionale i meccanismi compensatori possono consentire di portare a termine il compito. Se ciò avviene, i compensi rinforzeranno il comportamento motorio prevenendo l’acquisizione di comportamenti motori alternativi. A livello neuronale l’attività compensatoria può limitare la formazione di nuovi processi neurali (Michaelsen e Levin 2004, Michaelsen et al 2001, Levin et al 2002, Cirstea e Levin 2000).
Danni secondari possono derivare dal non uso o da strategie compensatorie inappropriate. I danni secondari possono svilupparsi all’interno del sistema nervoso centrale oppure riguardare i tessuti.
Il decondizionamento fisico ( relativo alla endurance cardiovascolare o muscolare) è il risultato della combinazione tra condizione fisica pre-morbosa e la mancanza di attività conseguente all’ictus (Leroux 2005, Macko et al 2005, MacKay-Lyons e Makrides 2002).

Il Recupero

Poichè diverse componenti di un singolo compito vengono elaborate in aree cerebrali differenti, danni di singole aree non producono la perdita completa della funzione. Anche se il comportamento motorio all’inizio scompare, esso può ripresentarsi in maniera parziale non appena le aree cerebrali non lesionate riorganizzano i propri collegamenti.
I meccanismi implicati includono il recupero dei tessuti peri-umbrali, la plasticità neurale, la risoluzione della diaschisi e strategie di compenso comportamentale. Si ritiene che l’intervento riabilitativo moduli il recupero interagendo con i suddetti processi ( Kwakkel et al. 2004).
Esiste un potenziale di recupero per le parti del corpo maggiormente colpite (Dancause et al 2005, Liepert et al 2000, Jones e Schallert 1994).
Il recupero non avviene casualmente ma è influenzato da molti fattori:

• Cambiamenti all’interno del sistema nervoso centrale anche in parti distanti dalla lesione

• Posizionamento e manipolazione da parte del personale di cura

• Come l’individuo tenta di muoversi

Il recupero funzionale è un processo più articolato e complesso del semplice recupero del deficit .L’uso di strategie comportamentali efficaci può tradursi in un miglioramento delle abilità motorie (Kwakkel et al. 2004).

Plasticità neurale e muscolare

La riabilitazione neurologica è la gestione del recupero ( Gordon 2005) e la neuroplasticità è l’elemento chiave del recupero funzionale. La neuroplasticità è la capacità adattativa del sistema nervoso e la sua abilità di modificare la sua intrinseca organizzazione strutturale e funzionale (Nudo et al 2001, Bach-y-Rita 2001,Merzenich et al 1983).
L’adattamento plastico dei sistemi neurali e muscolo-scheletrici avvengono in risposta al trauma o a cambiamenti dell’ambiente interno ed esterno, come avviene a seguito di un trauma o come risultato di apprendimenti senso-motori o nuove esperienze.
La neuro-plasticità permette il rinforzo di catene sinaptiche e la modificazione di connessioni funzionali a seguito di specifici input e la ripetizione di schemi di postura e di movimento(Nudo 2003,Liepert et al 2000, Jones and Schallert 1994).
Questi cambiamenti includono la riorganizzazione corticale ( Dancause et al 2005, Nudo 1999, Nudo and Friel 1999), gemmazione assonale e ricostruzione sinaptica ( Jones et al. 1999), miglioramento della trasmissione sinaptica ( Jones et al.1999).
Il rimodellamento avviene a livello molecolare e cellulare. I cambiamenti a breve termine comprendono cambiamenti dell’efficienza pre-sinaptica (Leenders and Sheng 2005, Lonart 2002), mentre i cambiamenti a medio termine avvengono a livello post-sinaptico. Cambiamenti nell’espressione genetica cellulare avvengono nel lungo termine (Kleim et al 2004).
L’interazione tra la forma ( l’anatomia del sistema neuromuscolare ) e la funzione ( la strategia comportamentale utilizzata per effettuare un compito) influenzano il rimodellamento neurale.
La neuroplasticità può produrre comportamenti motori compensatori svantaggiosi o può condurre allo sviluppo di vie nervose alternative utili per l’acquisizione di una funzione il più “normale” possibile (Michaelsen e Levin 2004, Michaelsen et al 2001).
I cambiamenti plastici nel muscolo avvengono rapidamente a seguito di alterazioni della lunghezza muscolare e del modo in cui il muscolo viene utilizzato. Si osservano alterazioni nel numero e nella lunghezza dei sarcomeri, aumento della formazione di ponti trasversali (cross-bridge),cambiamenti nel tipo di fibre muscolari e negli elementi extra cellulari (Lieber et al 2004, Friden e Lieber 2003, Lieber et al 2002 ).
Le conoscenze inerenti la plasticità consentono al terapista di specificare i processi di recupero neurologico che consentiranno di identificare gli obiettivi della riabilitazione (Gordon 2005).

Apprendimento motorio

Per apprendimento motorio si intende l’acquisizione e la modificazione del movimento (Shumway-Cook and Woollocott 2001).
L’acquisizione di una abilità si basa sull’apprendimento motorio. L’apprendimento motorio richiede l’intenzione di svolgere un compito, pratica e feed-back ( sia intrinseco che estrinseco) (Boyd e Winstein 2003). Alcune modalità di feed-back sono più utili di altre per apprendere una abilità motoria (Boyd e Winstein 2004). Certe modalità di pratica sono più utili per acquisire un compito motorio e generalizzarlo ( Winstein 2005, 1991).
Il processo di apprendimento di un compito motorio dipende dalla pratica e consiste in specifiche fasi correlate a componenti di consolidamento, specificità, generalizzazione del compito e interferenza (Karni e Sagi 1993, Karni et al 1998, Korman et al 2003). Comprendere questi processi di apprendimento consente di ottimizzare il contenuto di ogni seduta di terapia, il numero di ripetizioni e l’intervallo di tempo tra le sedute.

L’acquisizione di una abilità è caratterizzata da:

• Graduale decremento del controllo cognitivo

• Graduale decremento del controllo percettivo e visivo

• Miglioramento nella adattabilità e flessibilità ( trasferimento del compito)

• Incremento dell’abilità di fronteggiare l’interferenza contestuale

Misure di efficacia

La validità dell’intervento terapeutico dipende dai risultati raggiunti. Motivazione ed aspettative sono anch’essi fattori che influenzano l’esito dell’intervento, e il training terapeutico specifico per ogni singolo individuo, la sua famiglia e il personale di cura contribuisce significativamente ai risultati complessivi del trattamento.
E’ necessario fornire evidenze cliniche che vadano oltre la riduzione del deficit o il raggiungimento dell’attività e dimostrino invece un reale, significativo e stabile cambiamento nella vita delle persone e delle loro famiglie ( Winstein 2005).
L’obiettivo è massimizzare l’acquisizione di abilità e non semplicemente raggiungere l’indipendenza. (Gordon 2005).
L’intervento dovrebbe produrre cambiamenti a tre livelli- partecipazione, attività e menomazione.
Misurare il cambiamento clinico richiede strumenti che siano sensibili ai tipi ed ai livelli di cambiamento clinicamente importanti (Wood-Dauphinee 2005, Whyte 2005).
Strumenti che misurino solo la menomazione non garantiscono la misurazione di un cambiamento clinico significativo. Finch e al. (2002) forniscono una guida per la selezione e l’uso di misure di esito in riabilitazione focalizzate sull’attività e la prestazione.
Si deve comunque riconoscere che la ricerca inerente l’efficacia degli interventi non ha usato strumenti di misurazione sensibili al miglioramento qualitativo della prestazione motoria (Paci 2003).
Gli strumenti di misurazione degli esiti sono adeguati per misurare tre livelli di funzionamento- partecipazione, attività e menomazione.

Aspetti chiave inerenti la pratica clinica

Il Concetto Bobath è già stato definito come approccio sul modello del problem solving rivolto alla valutazione ed al trattamento di persone con disturbi della funzione, del movimento e del controllo posturale causati da una lesione del sistema nervoso centrale (IBITA 1996). Mayston (2000) osserva che il concetto è principalmente un modo di osservare, analizzare e interpretare la prestazione. Questa definizione mette in luce come il Concetto Bobath sia un processo inerente il ragionamento clinico, piuttosto che una serie di trattamenti o tecniche.
L’approccio Bobath è un intervento ad ampio raggio ed è applicato a persone di qualunque età che abbiano subito un danno al sistema nervoso centrale indipendentemente dalla gravità della lesione ( Raine 2006).

Ragionamento clinico ed analisi del movimento

Il processo di valutazione, la scelta degli obiettivi del trattamento e l’intervento richiedono al terapista di esplorare sia i propri assunti teorici che le conoscenze derivanti dall’evidenza scientifica.
Questo processo è interattivo con una continua rivalutazione momento per momento, revisione degli obiettivi e modifiche dell’intervento in sintonia con i bisogni ed i cambiamenti del paziente.
L’ICF ( Classificazione Internazionale del Funzionamento, della Disabilità e della Salute) fornisce una cornice per descrivere i problemi relativi il funzionamento, la disabilità e la salute. Identificare le limitazioni nell’ambito della partecipazione richiede una effettiva comunicazione tra l’individuo, la sua famiglia e tutti coloro i quali si prendono cura del paziente.
L’analisi del movimento e l’esecuzione del compito permette al terapista di identificare le limitazioni nell’attività e i problemi sottostanti la disfunzione del movimento (Bernhardt et al 2002, Lazaro et al 2001).
Questa analisi guida alla formazione di ipotesi relative ai deficit che necessitano di ulteriore valutazione. I deficit possono essere primari o secondari.
Gli obiettivi terapeutici appropriati, rilevanti e costruiti attorno alle esigenze del paziente vengono stabiliti sulla base della valutazione.
L’intervento iniziale potrebbe essere svolto a livello di partecipazione adattando la postura seduta o modificando l’ambiente. Potrebbe essere necessario intervenire inizialmente a livello del deficit ma gli interventi rivolti al deficit dovrebbero essere associati con attività finalizzate al raggiungimento di un obiettivo tramite la partecipazione attiva del paziente.

Integrazione tra controllo posturale ed attività finalizzate al raggiungimento di un compito

Il controllo posturale rappresenta il presupposto per l’attuazioni di schemi di movimento selettivi. Questi ultimi , combinati in molte e varie possibilità di integrazione, consentono le attività motorie dirette ad uno scopo permettendo la partecipazione del soggetto in attività della vita quotidiana.
L’utilizzo di compiti diretti ad uno scopo non presuppone un controllo posturale autonomo: cambiando le variabili ambientali e fornendo supporti esterni il paziente è in grado di mantenere la posizione eretta anche poco dopo l’ictus. Questo consente di lavorare sui movimenti selettivi degli arti per migliorare il controllo posturale.In alternativa l’attivazione degli stabilizzatori dinamici del tronco può essere utilizzata per facilitare l’utilizzo degli arti.
Il trattamento si avvale sia di schemi di movimento simmetrici che asimmetrici, come avviene ad esempio per gli arti superiori durante la deambulazione.
L’alternanza di movimenti asimmetrici implica l’utilizzo di tutto il corpo. L’idea di globalità (approccio olistico) del corpo durante il movimento è centrale all’interno del Concetto Bobath. L’utilizzo della parte plegica viene incoraggiato utilizzando strategie per cui il paziente debba utilizzare la parte più colpita ; questo si differenzia da strategie terapeutiche che impediscono l’utilizzo della parte meno colpita per forzare l’uso della parte plegica ( forced use / constrained use therapy). Il principio dell’uso forzato viene utilizzato in relazione a tutto il corpo e non solo per gli arti colpiti dal deficit.

L’utilizzo di afferenze sensoriali e propriocettive

Il ruolo svolto dal sistema nervoso centrale nel porre attenzione alle afferente sensoriali e propriocettive è fondamentale al fine di produrre una risposta motoria adeguata al compito.
Le informazioni afferenti sono fondamentali per iniziare, modificare il movimento e costruire una rappresentazione interna della postura e del movimento. Nella disfunzione del movimento la povertà di movimento e l’utilizzo di strategie compensatorie riduce gravemente le possibilità di sperimentare il movimento.
Gli input sensoriali forniti dal terapista devono essere rilevanti e appropriati e il tempismo nella somministrazione e nella interruzione nel fornire informazioni sensoriali è fondamentale. Le informazioni sensoriali non dovrebbero essere contraddittorie. L’obiettivo è fornire informazioni afferenti compatibili con quelle che si dovrebbero normalmente sperimentare durante il movimento o lo svolgimento di un compito.

Il ruolo della facilitazione

La facilitazione è un modo di utilizzare il controllo sensoriale e propriocettivo per rendere il movimento più facile. La facilitazione è parte di un attivo processo di apprendimento ( IBITA 1997) attraverso il quale il paziente è messo in grado di superare l’inerzia, iniziare, continuare o completare un compito funzionale. La facilitazione viene utilizzata per assistere il paziente nel processo di problem –solving consentendogli di sperimentare con successo schemi di movimento utili per completare il compito motorio. La facilitazione dell’esecuzione del compito permette incremento delle ripetizioni del compito stesso.
La facilitazione può essere indirizzata primariamente verso il controllo posturale necessario per il movimento finalizzato, verso il movimento stesso o ad entrambi.
La facilitazione attiva le componenti per le quali il paziente mostra un controllo insufficiente per iniziare o completare il movimento.La facilitazione richiede spesso un contatto manuale per attivare le afferenze sensoriali o propriocettive, attivare il controllo muscolare o guidare il movimento. La facilitazione non è mai passiva ma mira a:

• Rendere possibile l’attività

• Richiedere una risposta

• Permettere l’effettuazione di una risposta

La facilitazione efficace presuppone che il terapista abbia esplorato gli elementi che consentono di facilitare al meglio uno specifico comportamento. L’utilizzo della facilitazione come parte integrante del Concetto Bobath è sostenuto dal lavoro di Hess e al. (1998) e Miyai e al. (2002).
Mentre il primo lavoro dimostra il miglioramento tramite la facilitazione di alcuni parametri della deambulazione, il secondo protocollo di ricerca dimostra come il miglioramento di alcuni parametri si associ a cambiamenti della attività corticale.
La facilitazione, se efficace, deve indurre un cambiamento nel comportamento motorio. Al fine di assicurare che ciò avvenga, il grado di facilitazione viene diminuito sia all’interno della sessione di trattamento sia progressivamente durante il percorso di trattamento sino a quando il paziente può iniziare e completare il compito autonomamente. Durante il periodo in cui viene ancora utilizzata la facilitazione come elemento del processo di trattamento, si associa una costante ripetizione e variabilità degli schemi di movimento e delle strategie comportamentali.

Considerazioni sul tono attivo

I problemi inerenti il tono vengono valutatati sia passivamente che in situazioni in cui il soggetto è attivo. I cambiamenti del tono in condizioni passive vengono differenziati dai cambiamenti tonici che interferiscono con l’attività. I cambiamenti tonici che interferiscono con i movimenti possono essere di tipo neurale o non-neurale. I trattamento è indirizzato alle specifiche cause sottostanti il problema. Queste possono includere ad esempio un inadeguato controllo posturale, ipersensitività cutanea, alterata attivazione di schemi di attivazione muscolare o incapacità ad interrompere la contrazione muscolare.
Muscoli che hanno mantenuto la medesima lunghezza muscolare per un certo periodo di tempo mostreranno cambiamenti nella lunghezza a riposo e susseguenti alterazioni degli elementi non-neurali. L’allineamento muscolare, la lunghezza e l’elasticità debbono essere mantenute e ripristinate per prevenire danni secondari. L’obiettivo è ottenere schemi di movimento funzionali per tutta l’ampiezza articolare. Se questo non è possibile, al paziente vengono insegnate strategie alternative per prevenire l’instaurarsi di danni secondari.

Strategie complessive di conduzione del trattamento

Una lesione a carico del Sistema Nervoso Centrale produce sempre strategie di compenso. Alcune di queste strategie limitano il potenziale recupero. Nel Concetto Bobath l’idea non è che i movimenti utilizzati dal paziente debbano essere inibiti per evitare che questo avvenga. L’obiettivo è identificare potenziali strategie che limitino il recupero e modificare la modalità di svolgimento del compito strutturando l’ambiente, fornendo al paziente adeguati suggerimenti sensoriali e propriocettivi e fornendogli strategie alternative e più efficaci per poter svolgere il compito.

Misure di efficacia degli esiti della riabilitazione

L’IBITA riafferma la necessità di avere misure di outcome a tutti i tre livelli di funzionamento al fine di stabilire i benefici del trattamento. Più che affidarsi ad una scheda di valutazione dell’outcome può essere necessario assicurarsi che il cambiamento sia realmente avvenuto. Quindi oltre alle scale di valutazione dell’outcome di cui si è già discusso, gli studi sui singoli casi clinici e relazioni descrittive possono fornire preziose informazioni sul processo ed i risultati del trattamento.

Futuri sviluppi

Nel 1986 Karel Bobath disse” Il Concetto Bobath non è concluso. Noi speriamo che continuerà a crescere e svilupparsi negli anni futuri”.

Questo documento è un documento di lavoro e continua ad essere aggiornato in relazione alle nuove conoscenze teoriche ed alle evidenze emergenti dalla letteratura.

Durante il 14° Congresso Annuale dell’IBITA nel 1998, è stato creato un gruppo di lavoro. Originariamente il gruppo di lavoro aveva la sua base in Olanda, ove era gia stato sviluppato una cornice teorica di riferimento per il Concetto Bobath ( Baumgarten, 1999).
Contemporaneamente il Comitato Scientifico dell’NDTA ( Neurodevelopmental Treatment Association) nel Nord America stava lavorando per gli stessi scopi ed aveva già prodotto un documento provvisorio molto simile a quello dell’IBITA. Il gruppo di lavoro IBITA era consapevole che il riconoscimento internazionale dei principi del Concetto Bobath ne sarebbe uscito rinforzato se entrambi i documenti fossero stati in accordo sui principi di base.
Al 15° Congresso IBITA del 1999 i membri dell’associazione approvarono il documento proposto come documento di lavoro, in un formato simile a quello utilizzato all’interno dell’NDTA.
Il lavoro del NDTA è riconosciuto e apprezzato e l’IBITA è grata per il permesso di incorporare diversi punti derivanti dal documento NDTA del 1998 nel proprio documento di lavoro.
Le assunzioni teoriche e i principi di trattamento dell’NDTA sono stati in seguito pubblicati in un libro (Howle JM 2002).
Altri punti presenti nel documento IBITA sono il prodotto del gruppo di lavoro IBITA e sono considerati particolarmente importanti per la riabilitazione dell’adulto.
La cornice teorica dell’approccio ha continuato ad evolversi con il risultato di produrre una revisione del documento nel 2003. Una ulteriore revisione è stata è stata approvata durante il Congresso Annuale IBITA nel 2004 pur con la previsione di una ulteriore revisione degli assunti teorici e della loro applicazione clinica. Il documento è stato attualmente completato dal comitato scientifico IBITA.
Il documento sarà continuamente rivisto e modificato in relazione ai futuri risultati della ricerca ed alle evidenze cliniche sull’efficacia dei trattamenti.

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